FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU KELAS X
TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015
TULIS DENGAN HURUF BALOK
I.
KETERANGAN CALON
PESERTA DIDIK BARU
1.
Nomor Pendaftaran : 053__________________________ (sesuai dengan
kwitansi)
2.
NISN : 9964345217__________________________________
3.
Nama Calon Peserta Didik : AGNES ADELA FATMAWATI_____________________
4.
Tempat/Tanggal Lahir : Tempat TULUNGAGUNG______________________
:
Tanggal ___16____ Bulan___ JULI__ Tahun_1995_
5.
Agama :ISLAM_________________________________________
6.
Alamat :JL.
PAHLAWAN III NO. 13 RT 01. RW 05 DESA KEDUNGWARU
7.
Asal Sekolah SMP/MTs :SMPN 3 TULUNGAGUNG_______________________
8.
Jumlah Danem : 32,95_______________________________________
II.
KETERANGAN ORANG TUA
/ WALI
1.
Nama Orang Tua :SUPARMAN______________________________
2.
Pekerjaan Orang Tua :PNS_____________________________________
3.
Alamat Orang Tua : JL. PAHLAWAN III NO. 13 RT
01. RW 05 DESA KEDUNGWARU
4.
Nama Wali :SUPARMAN_____________________________
5.
Pekerjaan Wali :PNS______________________________________________
6.
Alamat Wali : JL. PAHLAWAN
III NO. 13 RT 01. RW 05 DESA KEDUNGWARU
III. KETERANGAN
Ada 3 (Tiga) Kompetensi Keahlian Yaitu :
1.
Kompetensi Keahlian
Administrasi Perkantoran
2.
Kompetensi Keahlian
Keuangan
3.
Kompetensi Keahlian
Pemasaran
IV. KOMPETENSI KEAHLIAN YANG DIPILIH : (Harus diisi lengkap)
1.
Administrasi Perkantoran___________________________
2.
Pemasaran______________________________________
Penetapan
Kompetensi Keahlian ditentukan oleh panitia dengan mengacu pada nilai dan bobot
nilai yang tertera dalam DANEM yang diperoleh.
|
Calon
Peserta Didik,
TTD
AGNES ADELA FATMAWATI
|
Tulungagung,
………Juni 2014
Panitia,
____________________________
|
|
Mengetahui,
Orang
Tua / Wali Calon Peserta Didik,
TTD
SUPARMAN
|
|
Comments
Post a Comment